Jugend-Check zum Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung von Rehabilitation und intensivpflegerischer Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (Reha- und Intensivpflege-Stärkungsgesetz – RISG) (Stand: 14.08.2019)

Mit dem Gesetz zur Stärkung von Rehabilitation und intensivpflegerischer Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (Reha- und Intensivpflege-Stärkungsgesetz – RISG) sollen die leistungsrechtlichen Regelungen insbesondere zur medizinischen Rehabilitation und zur außerklinischen Intensivpflege angepasst werden. Ziel der Neuregelung zur außerklinischen Intensivpflege ist es, „die besonderen Bedarfe der intensivpflegebedürftigen Versicherte[n] angemessen zu berücksichtigen, eine qualitätsgesicherte und wirtschaftliche Versorgung nach aktuellem medizinischem und pflegerischem Standard zu gewährleisten und Fehlanreize durch Missbrauchsmöglichkeiten zu beseitigen.“ So soll künftig ein Anspruch für Versicherte mit einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege auf Leistungen außerklinischer Intensivpflege bestehen, der in der Regel in vollstationären Pflegeeinrichtungen, die Leistungen nach § 43 des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) erbringen, oder in speziellen Intensivpflege-Wohneinheiten im Sinne des § 132i Abs. 5 Nr. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), die hohen Qualitätsanforderungen unterliegen, erbracht wird, vgl. § 37c Abs. 2 S. 1 i.V.m. § 37c Abs. 1 S. 1 SGB V. Der anspruchsberechtigte Personenkreis soll insoweit nicht verändert werden, als dieser weiterhin Versicherte umfasst, die bisher bei Unterbringung in Einrichtungen, die Leistungen im Sinne des § 43 SGB XI erbringen, ausnahmsweise auch einen Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V hatten. Dies trifft auf Versicherte zu, „wenn die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder ein vergleichbarer intensiver Einsatz einer Pflegefachkraft erforderlich ist, insbesondere weil behandlungspflegerische Maßnahmen in ihrer Intensität oder Häufigkeit unvorhersehbar am Tag und in der Nacht erfolgen müssen oder die Bedienung und Überwachung eines Beatmungsgerätes am Tag und in der Nacht erforderlich ist.“ Falls die Pflege in einer Einrichtung im Sinne des § 37c Abs. 2 S. 1 SGB V entweder nicht möglich oder nicht zumutbar ist, kann die außerklinische Pflege im Haushalt bzw. in der Familie des Versicherten oder an einem anderweitig geeigneten Ort erfolgen, vgl. § 37c Abs. 2 S. 2 SGB V. Die persönlichen, familiären und örtlichen Umstände sollen bei der Prüfung der Zumutbarkeit der außerklinischen Pflege außerhalb der Einrichtungen im Sinne des § 37 c Abs. 2 S. 1 SGB V angemessen berücksichtigt werden, vgl. § 37c Abs. 2 S. 3 HS. 1 SGB V. Bei minderjährigen Versicherten soll davon auszugehen sein, dass ihre Pflege außerhalb des eigenen Haushalts oder der eigenen Familie regelmäßig nicht zumutbar ist, vgl. § 37c Abs. 2 S. 3 HS. 2 SGB V. Innerhalb einer Übergangsfrist soll die Unterbringung in einer Einrichtung auch für solche Versicherte nicht zumutbar sein, die am Tag des Inkrafttretens des RISG Leistungen außer-klinischer Intensivpflege in ihrem Haushalt, an einem geeigneten Ort oder in ihrer Familie bereits in Anspruch genommen haben, vgl. § 37c Abs. 2 S. 4 SGB V. Weiterhin sollen die Krankenkassen zum Beispiel mit Leistungserbringenden, die eine Wohneinheit für mindestens zwei Leistungen für beanspruchende Versicherte des § 37c organisieren, Verträge über die außerklinische Intensivpflege einschließlich deren Vergütung und Abrechnung schließen, vgl. § 132i Abs. 5 S. 1 Nr. 1 SGB V. Den Verträgen nach § 132i Abs. 5 SGB V sollen die Inhalte der Rahmenempfehlungen, die vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen und den Vereinigungen der Trägerinnen und Träger dieser o.g. vollstationären Pflegeeinrichtungen abzugeben sind, zugrunde gelegt werden, vgl. § 132i Abs. 1 S. 1 und 5 SGB V. In den Rahmenempfehlungen sollen unter anderem Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Fortbildung geregelt werden, vgl. § 132i Abs. 2 Nr. 3 SGB V.